[별지 제2-1호서식]

의료급여비용심사결과통보서(보장기관용)

보장기관기호:	보장기관명칭:	접수번호 :	묶음번호 :	지원 :	페이지 :

의료급여기관기호:	의료급여기관명칭	접수일자 :	심사차수 :	진료년월 :        년     월분

명 세 서

일련번호

수급권자

성  명

수진자주민등록번호

진료개시일

청 구 사 항

심사결정사항

본인부담환급금(주6)

(주8)

구

분

증     감      내     역   ( 주 9 )

(주10)

읍면동시설

(주11)

유 형

(주12)

내  역

내원

일수

투약

일수

처방
횟수

의료급여비용총액1

본인부담금(주3)

장애인의료비(주4)

본인부담금

장애인의료비

항목

사유

계

Ⅰ

Ⅱ

항목

사유

감  액

Ⅰ

Ⅱ

항목

사유

감    액

Ⅰ

Ⅱ

기타감액

Ⅰ‧Ⅱ

비고

Ⅰ‧Ⅱ

본인추가부담금(주6)

주상병

코드

특정기호

(주13)

감  액

심사결정액(주7)

특수장비총액

기관부담금

기관부담금

대지급금(주5)

100분의 100미만 본인부담환급금

진료

구분

(주1)

종별

(주2)

본인부담

구분코드

(주14)

직접조제
횟수

약제상한차액총액

약제상한차액총액

100분의 100미만 본인추가부담금

100분의 100미만

본인일부부담금

100분의 100미만

청구액

100분의 100미만

본인일부부담금

100분의 100미만

청구액

상계환급금

상계추가부담금

-

-

-

-

-

-

-

합  계

구  분

건  수

의료급여비용총액1

본인부담금

장애인의료비

기관부담금

수급권확인

대 상 건

지정내역

확인대상건

본인부담환급금

구  분

건  수

금    액

심사결정액

심사의뢰

심사불능

심사결정

합 계

구  분

100분의 100미만 총액

100분의 100미만 본일부부담금

100분의 100미만 청구액

증    감

심사의뢰

심사결정

	건강보험심사평가원장

297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)