[별지 2호의2 서식] <신설 2016. 3. 21.>
사회재난 피해신고서(중소기업․소상공인)
※ 뒤 쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일			처리기간
1. 신고인
성명		주민등록번호	-
주소		휴대전화번호
피해자와의 관계
2. 피해자 ［ ］신고인과 동일 ※ 신고인과 동일할 경우 중복되는 사항은 작성하실 필요 없습니다.
성명		주민등록번호	-
주소		휴대전화번호
세대주 여부	［ ］세대주,［ ］세대원	가족 수	명(본인포함 세대원)
고등학생 수	( ) 고등학교 명 ※ 비전문계 고등학교만 작성
계좌번호	은행명: 계좌번호: 예금주:
3. 피해내용
피해발생 일시
피해발생 장소
인명피해	신고	［ ］사망ㆍ실종, ［ ］부상 (부상정도: , 치료기관명: )
［ ］사업피해 (휴업 [ ] / 폐업 [ ] / 실직 [ ])
확정	［ ］사망ㆍ실종, ［ ］부상(부상정도: ), ［ ］사업피해(휴업 [ ]/폐업 [ ]/실직 [ ])
시설 피해	시설명	①	②	③	④
총면적(소유+임차)	①	②	③	④
면허ㆍ허가ㆍ사업자등록 번호	①	②	③	④
피해 금액	신고	①	②	③	④
확정	①	②	③	④
피해 구분	①	②	③	④
피해 원인	①	②	③	④
융자신청 여부	［ ］	［ ］	［ ］	［ ］
4. 확인사항
동일세대 신고 여부	여［ ］, 부［ ］	내용:
타 시ㆍ군ㆍ구 피해신고 여부	여［ ］, 부［ ］	내용:
「사회재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제5조제1항 및 제2항에 따라 생활안정지원등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)

개인정보 수집ㆍ이용 동의

본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 생활안정지원 등 각종 지원의 대상여부 확인을 위한 자료로 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다.

신고인                             (서명 또는 인)

개인정보 제3자 제공ㆍ활용 동의

본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 융자 등의 간접 지원을 위한 자료로 공공기관 및「사회재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제6조제2항 각 호의 기관에서 활용할 수 있도록 관련 정보를 제공하는 것에 동의합니다.    * 동의하지 않으면 「사회재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제6조제2항 각 호의 기관에 관련 서류를 직접 제출하여야 합니다.

신고인                                (서명 또는 인)

작 성 방 법

1. 피해신고 대상은 「사회재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제3조제1항제1호에 따른 생활안정지원 및 같은 항 제2호에 따른 간접지원을 받으려는 해당 재난피해자를 말합니다.

2. 부상정도는 의사진단 결과에 따른 주요사항(경미한 부상, 중상해 등)을 기재하되,「산업재해보상보험법 시행령」 제53조에 따른 신체 장해등급을 판단할 수 있는 경우 장해등급을 적습니다.

3. 피해 구분란에는 담당 공무원이 현지 확인 후 유실/매몰/전파/반파/침수 중 해당하는 것을 적습니다.

4. 음영처리된 부분은 담당 공무원이 현지 확인 후 적습니다.

처 리 절 차

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				시ㆍ군ㆍ구 또는 읍ㆍ면ㆍ동
	신고서 작성				▶	피해 신고 · 접수 (지자체)
						▼
	융자(보증) 신청	◀				재해중소기업 확인증 발급 (지자체)

※ 융자기관 : (중소기업) 중소기업진흥공단 지역본부, (소상공인) 시중은행 각 지점(단위조합은 제외)

보증기관 : (중소기업) 신용보증기금·기술보증기금, (소상공인) 지역신용보증재단