[별지 제2-2호 서식]

적격성 자기평가 및 심사표

1. 적격성평가 대상물품

2. 적격성평가 대상입찰자

공고번호

업 체 명

(전화)

대 표 자

세부품명

업태구분

제조(  ), 공급(  ), 기타(  )

3. 회사를 대표하는 연락책임자 인적사항

담당부서

직    위

수   량

성    명

연 락 처

(Fax)

E-mail

@

4. 적격성 평가                                                       (* 필수 확인사항)

자가 확인사항		Y	N
조달청 경쟁입찰참가자격 등록 완료*
다수공급자 구매공고의 입찰참가자격 충족 여부*
세부품명별로 납품 실적이 3건 이상 되는 품목이 1개 이상*
경영상태가 B- 이상*	경영상태 조회
제조업체 독점공급확약서(공급업체인 경우)
중소기업 확인서와 직접생산증명서 발급
적격조합 확인서 및 조합원사의 계약업무 위임장
부도 또는 파산 여부*
협상대상 수요물자 규격서 및 시험성적서 구비*