[별지 제2-2호서식]

나. 토양오염도현황

조사기관 :

연번	조사지역 종류	조사 지역명	조사지역 위치(지번)(법정동주소)				토지소유자 (대표자)	토지 지목	지역 구분 (1/2/3지역)	면적 (㎡)	시료 번호	시료 깊이 (m)	조 사 항 목 별 오 염 도 (㎎/㎏)																						비고
													카드뮴	구리	비소	수은	납	6가 크롬	아연	니켈	불소	유기인	PCBs	시안	페놀류	유 류					TCE	PCE	벤조 (a) 피렌	pH
																										벤젠	톨루엔	에틸 벤젠	크실렌	TPH
			시도	시군구	읍면동	번지

<기 재 요 령>

① 서식은  EXCEL로 작성하여 제출(가.일반현황의 연번과 동일한 순서로 작성)

② 조사지역명 : 조사지역의 시설명 또는 대표 지명 기재

③ 조사지역 위치 : 토양조사 시료채취지역의 지번까지 기재(법정동 주소 표기)

④ 토지지목 : 측량·수로조사 및 지적에 관한 법률 시행령 제58조에 따른 지목의 종류

⑤ 지역구분 : 토양환경보전법 시행규칙 제1조의5에 따른 지목별 토양오염기준 지역구분(1,2,3지역)

⑥ 면적(㎡) : 측량·수로조사 및 지적에 관한 법률상 조사대상 필지의 면적

⑦ 시료번호 : 조사지역별 1개 이상의 지점 선정 및 심도별 시료채취시 시료번호 기재

⑧ 시료깊이(m) : 조사지역별 심도별 시료채취시 시료깊이 기재

⑨ 조사항목별 오염도 : 조사지역의 토양오염도 조사항목 전체의 오염도 분석결과 기재

▪ 분석결과 표기방법 : 조사항목 미측정시 “-”표기, 정량한계 미만으로 불검출시 “0” 표기, 토양오염우려기준 초과시 붉은색 표기

⑩ 비고 : 토양오염우려기준 초과 여부 등 특이사항 기재