【별지 제2호서식(7)】

기타 수질오염원사업장 지도·점검표

(시설명 :                         )

1. 사업장 명 :              (전화:       )  2. 대 표 자 :

3. 소재지 :                            (사업자등록번호:              )

4. 지역구분 :                               5. 업종 :

6. 점검결과

주 요 점 검 사 항	점 검 결 과
◦ 기타 수질오염원설치 신고여부
◦ 시설설치 또는 조치사항 이행여부
◦ 공동처리시설 유입처리여부
◦ 기타 수질오염원 발생오염물질 수질오염방지시설 유입처리여부
◦ 행정처분 이행상태
◦ 점검자 의견 및 기타 참고사항
년 월 일 점검자 : 소속 직급 성명 (인) 소속 직급 성명 (인) 소속 직급 성명 (인) 점검표사본 수령자 : 직책 성명 (인)(우편발송일: )

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]