■대기환경보전법 시행규칙 [별지 제20호서식] <개정 2013.2.1>

배출부과금 징수유예신청서 및 분납신청서

접수번호

접수일

처리일

처리기간

5일

납부의무자

상호(사업장명칭)

성명(대표자)

생년월일

주소 또는 거소

(전화번호 :                     )

(휴대전화 :                     )

사업장 소재지

(전화번호 :                     )

징수유예 신청사항

징수유예 신청사유

부과일자

부과기간

부과금액

유예신청금액

분납 신청사항

분납일자

분납금액

분납일자

분납금액

분납일자

분납금액

1차

5차

9차

2차

6차

10차

3차

7차

11차

4차

8차

12차

「대기환경보전법 시행령」 제36조제1항, 「수질 및 수생태계 보전에 관한 법률 시행령」제55조제6항에 따라 배출부과금의 징수유예 및 분할납부를 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사  귀하

첨부서류

1. 조정신청 증명서류 1부

2. 징수유예 사유를 증명할 수 있는 서류 1부

3. 담보제공에 필요한 서류 1부

수수료

없음

처리절차

신성서 작성	□		접 수	□		조사 ㆍ 확인	□	결 재	□			통 보
신청인			민원실			특별시ㆍ광역시ㆍ도ㆍ특별자치도 (배출부과금 담당부서)						신청인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]