[별지 제20호 서식]

심 사 청 구 서(□의료기관 □보험회사등)
※심사청구접수번호													①진 료 과 목
②심사 청구인					기호/코드								명 칭
									□□□-□□□
					주 소
					전 화 번 호
													전 자 우 편
									(서명 또는 날인)
					작 성 자 명
➂심사 피청구인					기호/코드								명 칭
					주 소				□□□-□□□
					담 당 자								전 화 번 호
④	환 자 성 명												⑤	생년월일				성별
⑥	사 고 일 시												⑦	사고접수번호
⑧	환자탑승차량 견적
⑨	사 고 경 위
⑩	이의제기결과통보서 도달일자												⑪	심사수수료예치액			원(예치일: 월 일)
⑫연번				⑬접수번호			⑭명일련		⑮진료비 청구기간		⑯진료구분 (입·통원)		⑰이의제기금액				⑱심사청구액
1
2
3
총 합 계
⑲주요진단명
⑳치료 경과
심사청구 세부내역
⑫ 연번		㉑ 항		㉒ 목		㉓분류 및 약품명(코 드)		㉔심사청구액				㉕심사청구 사유 및 내역
								Ⅰ		Ⅱ
㉖ 소 계
㉗ 가 산 율								%
㉘ 합 계
㉙ 제 출 서 류			필수				1. 이의제기서 및 이의제기결과통보서 2. 자동차보험 진료수가 명세서 3. 심사수수료 예치사실 확인 서류(예 : 무통장 입금증 등) 4. 심사청구서 부본 5. 심사청구인 사업자 등록증 사본 (□신규 □변경)									*제출근거 : 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 제31조제2항
			추가				□6. 진료기록부 사본 □7. CD □8. 필름 □9. 기타 ( 예 : 심평원 1차 심사결과 통보서, 진단서 등 )
자동차손해배상보장법 제19조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 심사청구합니다. 청구일 : 년 월 일 청구인 : (인) 자동차보험진료수가분쟁심의회 귀중

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))