[별지 제20호 서식]

[앞쪽]

의료급여 산정특례 등록(지원) 신청서 ※ 해당란에 ☑표기

(  □ 암  □ 희귀난치   □ 결핵 □ 중증화상 □ 기타 산정특례 질환 )

산정특례등록번호

※ 보장기관기재사항

접수일자

※ 보장기관기재사항

세대주 성명

보장기관명

수급권자

성명

주민등록번호

(          -          )

주소

전화번호

【의료급여기관 확인란】

진료과목

구분

입원/외래

진단확진일

.    .

입원초일

.    .

진 단 명

상병기호

※ 상병기호 반드시 기재

특정기호

※ 특정기호 반드시 기재

〔등록 산정특례 질환 최종 진단 방법〕  ※ 해당란에 ☑표기        ※ 중복 체크 가능

□ 암

□  희귀난치 □  중증화상 □  결핵

□ ① 검사  □ Sono  □ CT  □ MRI

□기타(                      )   □ ② 조직검사 없는 진단적 수술

□ ③ 특수 생화학적 또는 면역학적검사

□ ④ 세포학적 또는 혈액학적 검사

□ ⑤ 전이부위의 조직학적 검사

□ ⑥ 원발부위의 조직학적 생검

□ ⑦ 기타(                            )

□ ① 영상검사  □ Sono  □ CT  □ MRI

□ 기타(                 )

□ ② 특수 생화학/면역학적검사, 도말/배양검사 등

□ ③ 유전학적 검사

□ ④ 조직학적 검사

□ ⑤ 임상적 소견으로 최종 진단 시 기재

□ ⑥ 기타(                검사 )

〔기타 산정특례 질환〕  ※ 해당란에 ☑표기

□  뇌혈관질환 □  심장질환 □  중증외상

위의 기록한 사항이 사실임을 확약함

년    월     일

의료급여기관명（기호）：                  （               ）

※                                                               ※면허번호 반드시 기재

담당의사（면허번호）：                     （                 ） ( 서명 또는 인)

상기와 같이 의료급여 산정특례 등록(지원)을 신청합니다.

신청일           년    월    일

신청인 ：                (서명 또는 인)   전화번호  (               )

수급권자와의 관계   (       )

시장·군수·구청장 귀하

[뒤쪽]

산정특례 개인정보 제공동의서

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 지방자치단체, 산정특례등록자 본인일부부담금 면제

2. 개인정보화일 수집목적 : 본인일부부담률 인하 적용을 위해 의료급여기관에 등록자료 제공시 활용

3. 개인정보 수집항목

- 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호(휴대폰번호), 상병코드, 상병명, 특정기호,

진단확진일, 입원초일, 세대주성명

4. 개인정보 보유 및 이용기간 : 준영구

5. 제3자에게 제공 : 건강보험심사평가원(진료비심사), 국민건강보험공단(진료비지급), 의료급여기관(본인일부부담금면제적용), 보건복지부(국가암 사업 및 건강보험 산정특례연계) 등에 제공할 수 있음

6. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 문서보존기간까지

7. 개인정보 제공 동의서는 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우에는 의료급여 산정특례

등록 대상자에서 제외 됩니다.

○ 본인은 의료급여 산정특례 등록(지원) 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록(지원)된 자로, 개인정보보호법 제15조제1항제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

○ 본인은 의료급여 산정특례 등록(지원) 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록(지원)된 자로,     개인정보보호법 제23조제1호 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

○ 본인은 의료급여 산정특례 등록(지원) 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록(지원)된 자로,     개인정보보호법 제24조제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

○ 본인은 의료급여 산정특례 등록(지원) 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록(지원)된 자로,     개인정보보호법 제17조제1항제2호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

위의 사항을 확인합니다.

년        월        일

수급권자 본인                     (서명 또는 인)

< 의료급여 산정특례 등록(지원) 신청서 작성요령 >

① 의료급여기관 확인란은 의료급여기관에서 기재하는 항목입니다.

②  산정특례는 진단확진일로부터 30일이내에 신청시 확진일로부터 소급하여 적용 하고, 30일 이후에 신청시 신청일로부터 적용됩니다.

③ 개인정보 제공 동의란은 반드시 수진자 본인의 이름을 기재한 후 본인이 서명하여야 합니다.

④  암․희귀난치성질환의 적용기간은 등록일로부터 5년간 적용합니다.

⑤ 결핵의 경우 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지 적용됩니다.

⑥ 중증화상환자인 경우, 적용기간은 등록일로부터 1년이며, 등록기간 종료 후 진료담당의사의  의학적 판단 하에 등록기간을 6개월 연장 할 수 있습니다.

⑦ 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표3]의 [별첨1] 또는 [별첨2]에 해당하는 뇌혈관·심장질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨1] 또는 [별첨2]에 해당하는 수술·입원을 하는 경우 및 권역외상센터에 중증외상환자가 입원하는 경우 최대 30일의 범위 내에서 산정특례를 적용합니다. (단, 심장질환 중 복잡선천성심기형, 심장이식은 최대 60일 적용)