■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호서식] <개정 2011.4.15>
재가노인복지시설 설치신고서
접수번호			접수일							처리기간		7일
신고인	성명(대표자)								법인명
	주소								전화번호
복지 시설	명칭
	소재지
	시설의 장								주민등록번호
	제공서비스				제공여부				이용정원(명)
	방문요양
	방문목욕
	주ㆍ야간보호
	단기보호
	계
	사업개시예정일
	직원			총인원 명		자격보유자 명			비고
	예산			수입액 천원		지출액 천원			비고
「노인복지법」 제39조제2항 및 같은 법 시행규칙 제28조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(담당자)								(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신고인(대표자) 제출서류	1. 시설을 설치하려는 자가 법인인 경우에는 법인의 정관 1부 2. 위치도, 평면도 및 설비구조내역서 각 1부(주ㆍ야간보호서비스 또는 단기보호서비스를 제공하려는 경우에만 제출합니다) 3. 이용료, 그 밖에 이용자의 비용부담 관계서류 1부 4. 사업계획서(사업대상 및 서비스 내용을 포함합니다) 1부 5. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 있는 서류 각 1부(주ㆍ야간보호서비스 또는 단기보호서비스를 제공하려는 경우에만 제출하며, 행정정보의 공동이용을 통하여 소유권 또는 사용권에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다)										수수료 없음
담당공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 건물등기부 등본 3. 토지등기부 등본
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]