■ 4․16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제20호서식]
치유휴직 변경([ ]개시예정일 변경 [ ]연장 [ ]단축 [ ]철회) 신청서
※ 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ] 에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.
신청 근로자	① 성명		② 주민등록번호
	③ 주소 및 연락처 (전화번호: ) (휴대전화번호: )
	④ 치유휴직 신청일:
	⑤ (치유휴직 신청 시)휴직기간: 2015. . . ~ 2015. . .
	⑥ (치유휴직 변경 후)휴직기간: 2015. . . ~ 2015. . .
	⑦ (치유휴직 철회 사유)
「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제26조 및 같은 법 시행령 제22조제3항에 따라 위와 같이 치유휴직 변경([ ]개시예정일 변경 [ ]연장 [ ]단축 [ ]철회)을 신청합니다. 년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
사 업 주 귀하
유의사항 및 작성방법
◎ 치유휴직을 신청한 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 치유휴직 변경 신청서를 그 사유가 발생하기 7일 전까지 사업주에게 제출하여야 합니다. 1. 치유휴직 개시 예정일을 변경하려는 경우 2. 치유휴직 기간을 연장하거나 단축하려는 경우 3. 치유휴직을 철회하려는 경우
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]