[별지 제20호의16서식] <개정 2013.4.23>
제 호 노인학대행위조사원증
소속 : 직위 : 성명 : 주민등록번호 : -	사진 (2.5㎝×3㎝)
위 사람은 「노인복지법」 제39조의11 및 같은 법 시행규칙 제29조의17에 따른 노인학대행위조사원임을 증명합니다. 년 월 일 보건복지부장관 시·도지사 [인] 시장·군수·구청장
100㎜×80㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)