■ 대기환경보전법 시행규칙 [별지 제20호의3서식] <신설 2013.5.24>
비산배출의 저감을 위한 시설관리기준 점검보고서
※ 제2쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(제5쪽중 제1쪽)
제출인	상호(사업장명칭)
성명(대 표 자)		성명(관리담당자)
주 소		전화번호
사 업 장 소 재 지		전화번호
대기오염물질 발생량에 따른 사업장 분류	[ ]1종 [ ]2종 [ ]3종 [ ]4종 [ ]5종
①시설관리기준 적용대상 시설현황
배출시설	세부공정 /시설	주요 취급/배출물질	시설관리기준	적용현황	기준준수여부
	"뒤	쪽	기	재"	[ ]준수 [ ]미준수
②기타 방지시설 시설관리기준 준수현황
배출시설	세부공정 /시설	방지시설명	방지시설 처리용량	측정 일자	측정농도THC(ppm)	기준준수여부
전단	후단
		"뒤	쪽	기	재"		[ ]준수 [ ]미준수
③플레어스택 시설관리기준 준수현황
관리번호	세부공정/시설	설계용량 (kcal/hr)	추정 배출가스 성상	배출가스 최대추정량	모니터링방법	면제대상여부	면제사유	기준준수여부
		"뒤	쪽	기	재"			[ ]준수 [ ]미준수
비정상 사고발생 기록
관리번호	발생원인	발생시간	긴급보고시간	최종보고시간	추정배출가스성상	배출가스최대추정량	조치내용
		"뒤	쪽	기	재"
④비산누출시설 시설관리기준 준수현황
비산누출시설	세부공정/시설	관리번호	시설관리기준	적용현황	기준준수여부
	"뒤	쪽	기	재"	[ ]준수 [ ]미준수
비산누출시설 비산누출검사 현황
연번	비산누출시설	세부공정/시설	총개수	관리대상개수	누출검사면제시설개수	누출율(%)	측정주기
난해시설	비안전시설
			"뒤	쪽	기	재"
⑤결함발생 및 조치사항
배출시설	세부공정 /시설	결함발생일	결함내용	조치내용	조치기간	기준준수여부 (재검사)
	"뒤	쪽	기	재"		[ ]준수 [ ]미준수
「대기환경보전법 시행규칙」제51조의2 및 별표 10의2에 따라 위와 같이 ([ ]최초 점검보고서, [ ]연간 점검보고서)를 제출합니다. 년 월 일 제 출 인: 서명(또는 인) 환경부장관 귀하
첨부서류	1. 시설관리기준 적용대상 시설 중 제외 시설 목록 1부 2. 시설관리기준 상의 측정관련 운영기록부 1부.	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(제5쪽중 제2쪽)
작 성 방 법
1. ①란은 업종별 시설관리기준 적용 대상 시설(비산누출시설과 플레어스택 제외)의 시설관리기준 준수 현황을 적습니다. 2. ②란은 시설관리기준 적용대상 시설 중에서 기타 방지시설에 대한 시설관리기준 준수현황을 적습니다. 3. ③란은 플레어스택의 시설관리기준 준수 현황 및 비정상사고발생 기록을 적습니다. 4. ④비산누출시설 장치종류별 시설관리기준 준수현황 및 비산누출시설 비산누출검사 기록을 적습니다. 5. ⑤란은 시설관리기준 적용 대상시설의 결함발생 및 조치사항을 적습니다.
① 시설관리기준 적용대상 시설현황
배출시설		세부공정/시설		주요 취급/배출물질			시설관리기준			적용현황		기준준수여부
공정배출												[ ]준수 [ ]미준수
												[ ]준수 [ ]미준수
플레어스택												[ ]준수 [ ]미준수
												[ ]준수 [ ]미준수
저장시설												[ ]준수 [ ]미준수
												[ ]준수 [ ]미준수
출하시설												[ ]준수 [ ]미준수
												[ ]준수 [ ]미준수
폐수처리시설												[ ]준수 [ ]미준수
												[ ]준수 [ ]미준수
비산먼지배출시설												[ ]준수 [ ]미준수
												[ ]준수 [ ]미준수
소결로 및 관련시설												[ ]준수 [ ]미준수
												[ ]준수 [ ]미준수
②기타 방지시설 시설관리기준 준수현황
배출시설	세부공정/시설		방지시설명		방지시설 처리용량	측정 일자		측정농도THC(ppm)					기준준수여부
								전단	후단		처리효율(%)
공정배출시설													[ ]준수 [ ]미준수
저장시설													[ ]준수 [ ]미준수
출하시설													[ ]준수 [ ]미준수
폐수처리시설													[ ]준수 [ ]미준수

(제5쪽중 제3쪽)
③ 플레어스택 시설관리기준 준수현황
관리번호	세부공정/시설	설계용량 (kcal/hr)	추정 배출가스 성상	배출가스 최대추정량	모니터링방법	면제대상여부	면제사유	기준준수여부
								[ ]준수 [ ]미준수
비정상 사고발생 기록
관리번호	발생원인	발생시간	긴급보고시간	최종보고시간	추정배출가스성상	배출가스최대추정량		조치내용

(제5쪽중 제4쪽)
④ 비산누출시설 시설관리기준 준수현황
비산누출시설		세부공정/시설		관리번호		시설관리기준			적용현황		기준준수여부
펌프											[ ]준수 [ ]미준수
압축기
개방식라인
압력완화장치
검사용시료채취장치
비산누출시설 검사 현황
연번	비산누출시설		세부공정/시설		총개수		관리대상개수	누출검사면제시설개수				누출율(%)	측정주기
								난해시설		비안전시설
1	밸브
	합계
2	펌프
	합계
3	압축기
	합계
4	개방식라인
	합계
5	압력완화장치
	합계
6	커넥터
	합계
7	플랜지
	합계
8	검사용 시료채취장치
	합계
9	공정배수구
	합계

(제5쪽중 제5쪽)
⑤ 결함발생 및 조치사항
배출시설	세부공정/시설	결함발생일	결함내용	조치내용	조치기간	기준준수여부 (재검사)
공정배출시설						[ ]준수 [ ]미준수
						[ ]준수 [ ]미준수
						[ ]준수 [ ]미준수
저장시설						[ ]준수 [ ]미준수
						[ ]준수 [ ]미준수
						[ ]준수 [ ]미준수
출하시설						[ ]준수 [ ]미준수
						[ ]준수 [ ]미준수
						[ ]준수 [ ]미준수
폐수처리시설						[ ]준수 [ ]미준수
						[ ]준수 [ ]미준수
						[ ]준수 [ ]미준수
비산배출시설						[ ]준수 [ ]미준수
						[ ]준수 [ ]미준수
						[ ]준수 [ ]미준수
소결로 및 관련시설						[ ]준수 [ ]미준수
						[ ]준수 [ ]미준수
						[ ]준수 [ ]미준수