■ 대기환경보전법 시행규칙 [별지 제20호의4서식] <신설 2013.5.24>
비산배출의 저감을 위한 시설관리기준 정기점검 및 조사 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간
신청인	상호(사업장명칭)	사업자등록번호
성명(대표자)	법인등록번호
주소 (전화번호 : )
사업장 소재지	(전화번호 : )
업종(표준산업분류코드)
대기오염물질 발생량에 따른 사업장 분류	[ ]1종사업장 [ ]2종사업장 [ ]3종사업장 [ ]4종사업장 [ ]5종사업장
주 생 산 품
검사현황	직전 검사일
검사 희망일
「대기환경보전법 시행규칙」 제51조의2 및 별표 10의3에 따라 비산배출의 저감을 위한 시설관리기준 정기점검 및 조사를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
검 사 기 관 장	귀하
첨부서류	1. 대기배출시설설치 허가증 1부 2. 직전 2년간 연간점검 보고서 1부 3. 직전 정기점검 및 조사 결과서 1부 4. 직전 2년간 화학물질배출량 보고서 1부	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				검사 기관
	신청서 작성				▶	접수
						▼
						검 토
						▼
	신청인	◀				검사일정 및 비용통보
				검사 예정일 7일 전(토요일, 공휴일 제외) 까지		▼
	신청인					검사 비용납부
					▶
						▼
	결과 통보			검사종료 후 30일 내		검사실시
		◀