■ 대기환경보전법 시행규칙 [별지 제20호의5서식] <신설 2013.5.24>

비산배출의 저감을 위한 시설관리기준 정기점검 및 조사 결과서

상호(사업장명칭)

사업자등록번호

성명 (대표자)

업종

(표준산업분류코드)

사업장 소재지

(전화번호 :                           )

검사현황

직전 검사일시

검사 신청일시

검사 일시

검사결과

공통기준

일반기준

기록기준

보고기준

세부검사내용

[ ]준수 [ ]미준수

[ ]준수 [ ]미준수

[ ]준수 [ ]미준수

별첨

배출시설

시설기준

관리기준

보고/기록관리기준

세부 검사내용

공정배출

[ ]준수 [ ]미준수

[ ]준수 [ ]미준수

[ ]준수 [ ]미준수

별첨

기  타

[ ]준수 [ ]미준수

[ ]준수 [ ]미준수

[ ]준수 [ ]미준수

별첨

최종결과

[ ]준수 [ ]미준수

기타의견

별첨

「대기환경보전법 시행규칙」 제51조의2 및 별표 10의3에 따라 비산배출의 저감을 위한 시설관리기준 정기점검 및 조사 결과서를 교부합니다.

년     월     일

검 사 기 관 장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]