[별지 제20호의5서식] <개정 2010.4.26>

실습확인서

1. 실습이수자 기본사항

이름	생년월일	교육기관명	교육과정종류

2. 현장실습기관

시설명	시설종류	주소	연락처

* 시설종류는 “시설” 또는 “재가”를 말합니다.

3. 실습지도자

이름	생년월일	소속	직위	담당업무	담당업무 재직기간
					년 월 일 ∼ 년 월 일

4. 실습확인

실습기간	년 월 일 ∼ 년 월 일
실습시간	총 시간
합격여부		평가점수(평균)
비 고		실습지도자	(자필서명)

* 합격여부와 실습지도자 서명은 실습지도자 자필로 작성합니다.

「노인복지법 시행규칙」 제29조의2제2항 및 제29조의9제1항에 따라 위 실습이수자의 현장실습을 확인합니다.

년    월    일

현장실습시설(기관)의 장	직인

요양보호사교육기관의 장	직인

210mm× 297mm[일반용지60g/㎡(재활용품)]