〔별지 제202호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-00000 호

20   .    .    .

수 신 : 수신

제 목 : 임치증명

다음과 같이 임치하였음을 증명합니다.

연 번

물               건

수 량

비          고

		○○○○경찰서
			사법경찰관	◯◯	(인)