(별지 제207호 서식)

긴 급 임 시 조 치 확 인 서 성 명 : 주민등록번호 : - ( 세 ) 주 거 : 본인은 . . . 00:00경 에서 아래 항목의 긴급임시조치 결정에 대해 고지 받았음을 확인합니다. □ 피해자 또는 가정구성원의 주거 또는 점유하는 방실로부터의 퇴거 등 격리 □ 피해자 또는 가정구성원의 주거, 직장 등에서 100미터 이내의 접근금지 □ 피해자 또는 가정구성원에 대한 「전기통신기본법」제2조제1호의 전기통신을 이용한 접근금지 . . .
위 ◯ ◯ ◯		(인)
위 대상자에 대해 긴급임시조치 결정을 하면서, 당해 내용을 고지 하였음을 확인함(정당한 이유없이 서명 또는 기명날인을 거부함). . . . ○ ○ 경찰서
사법경찰관리 ◯◯ ◯ ◯ ◯		(인)