■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제21호 서식] <개정 2011.4.15>
	[ ]노인주거복지시설
	[ ]노인의료복지시설	폐지ㆍ휴지신고서
	[ ]노인여가복지시설
	[ ]재가노인복지시설
접수번호		접수일				처리기간	4일
신고인	성명(대표자)	법인명
주소	전화번호
복지시설 (기관)	명칭
시설(기관)의 종류(구체적으로 기재)
시설(기관)의 장	신고번호 및 신고일자
소재지	전화번호
시설(기관)의 폐지(휴지) 예정일자	폐지일자
휴지일자
폐지ㆍ휴지사유
「노인복지법」 제40조제1항 및 같은 법 시행규칙 제30조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 시설(기관)의 폐지 또는 휴지 의결서(법인의 경우에만 해당합니다) 1부 2. 입소자(이용자)에 대한 조치계획서 1부 3. 시설(기관)설치신고필증(폐지의 경우에만 해당합니다)	수수료 없음
처리절차
	신고서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	통 보
	신고인			특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장			특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장			특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]