[별지 제21호 서식]

거주지 및 재산사항 조사서							결재	담당			주무	과장		(지)청장
①보훈번호				② 성 명						③생년월일(성별)
④전 주 소										⑤ 퇴 거 년월일
⑥현 주 소										⑦ 전 입 년월일
재 산 소 재 지					⑧종목 및 수량				⑨ 시 가 액				⑩ 비 고
재산사항	⑪ 부 동 산
	⑫ 동 산
⑬처리의견
⑭관 련 입증서류
⑮조 사 자		년월일 : 소속 : 직급 : 성명 :

210mm×297mm일반용지 (2급)60g/m2