[별지 제21호 서식]

검 역 확 인 증

1. 공통사항

현장검역 접수번호		수입자		여권번호 (주민등록번호)
주소			연락처
품명			중량(Kg)/두수

상기 물품에 대하여 반송 또는 계류장으로 운송 후 검역을 하고자 합니다.

2. 반송

반송예정일		반송일자
인수자(화주)서명		인계자(검역관)

가. 반송하는 경우 사전에 관할 지역본부장에게 알려야 합니다.

나. 반송명령을 받은 날로부터 15일 이내에 반송명령을 이행하지 아니할 경우 폐기합니다.

3. 계류장 운송후 검역

관리방법	⃞ 자가관리 ⃞ 위탁관리	동의 서명		유치 여부

가. 검역중 부대비용, 건강관리, 폐사 등에 대한 책임은 화주에게 있습니다.

나. 동물의 건강관리를 위하여 진료수의사를 선임할 수 있습니다.

다. 자가관리가 어려울 경우 사양관리인에게 위탁할 수 있습니다.

(사양관리인이 지정된 검역시설에 한함)

년    월    일

수입자            (인)

검역관            (인)

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)