[별지 제21호서식] <개정 2009.11.27>										(1쪽 앞면)
교통사고보고서 (1) (실황조사서) 수사접수번호 : 제 호 ( . . ) 교통 - 수신: 발신: 경찰서장
일시												접수대장 번호: 제 □□□□□□호
위치	장소
	특징		(도로명 및 사고장소 지명)
사고 유형			□차대사람 □차대차 □차량단독 □건널목 □차:기타
피해 상황			□물적피해 □인적피해 □물적피해+인적피해 □피해없음 □본인피해														사고차량대수
			인적피해: 사망 명, 중상 명, 경상 명, 부상신고 명 피해총액 천원
			차량이외 피해소유자			성명: 주민등록번호: 차량이외피해총액: 천원 주소: 전화:
사고관련차 량 1	차량등록번호				차종						제작회사 / 차명								연식
	최근 검사일				최초충돌부위						주요파손부위
	소유자		주소 전화
	운전자		주소 전화 □대리운전자
	운전면허번호										주민등록번호
	직업				보호장구착용						차량 피해액					천원
	승차정원				승차인원						보험가입상황
	사상자	성명		주소			주민등록번호				성별		연령	직업			상해정도			입원병원
	1
	2
	3
	4
사고관련차량 2	차량등록번호				차종						제작회사 / 차명							연식
	최근 검사일				최초충돌부위						주요파손 부위
	소유자		주소 전화
	운전자		주소 전화 □대리운전자
	운전면허번호										주민등록번호
	직업				보호장구착용						차량 피해액
	승차정원				승차인원						보험가입상황
	사상자	성명		주소			주민등록번호				성별		연령	직업			상해정도			입원병원
	1
	2
	3
	4

(1쪽 뒷면)

현장

상황

기상상태

노면상태

신호기운영

도로종류

도로형태

□맑음

□흐림

□비

□안개

□눈

□기타/불명

포장

□건조 □습기

□결빙 □적설

□기타

신호기

있음

□점등

□점멸

□소등

□고장

□일반국도

□지방도

□특별광역시도

□시도

□군도

□고속국도

□기타

단일로

□횡단보도상

□횡단보도부근

□터널안

□교량위

□기타

비포장

□건조 □습기

□결빙 □적설

□기타

교차로

□교차로내

□교차로부근

□신호기 없음

□건널목

□기타/불명

도로선형

특정도로

사고차로

차도폭

현장자료

커브

/곡각

좌

□오르막

□내리막

□평지

□자동차전용도로

□버스전용차로

□자전거전용도로

□가변차로

□일방통행도로

□1차로

□2차로

□3차로

□4차로

□5차로이상

□기타/불명

□3m미만

□6m미만

□9m미만

□13m미만

□20m미만

□20m이상

□기타

혈흔

활주흔적 등

# 1차량:

# 2차량:

유류품

내용:

사진촬영    매

우

□오르막

□내리막

□평지

직선

□오르막

□내리막

□평지

어린이

보호구역

□보육시설

□유치원

□초등학교

□기타구역

□기타일반도로

□기타

중앙분리시설

보차도분리시설

제한속도

사고직전속도

교통장애

□노면표시

□방지책등

□도로표지병

□화단처리

□기타분리시설

□분리시설없음

분리

시설

있음

□노면표시

□연석

□가드레일/휀스

□기타분리시설

km/h

1

km/h

2

km/h

□선행교통사고

□도로공사

□고장차량

□주/정차차량

□기타장애요인

□장애없음   □불명

□분리시설없음

음주운전 1□2□

특수사고 (※2개입력)

□□음주운전 □□측정불능

□□정상운전 □□기타불명

□뺑소니 □역주행 □긴급자동차 □개문발차  □급발진

□연쇄사고 □군용차 □차량화재 □신체장애자 □급성질환

□해당없음 □해당없음

당해사고와 직결된 당사자의

행동

유형

1□ 2□

자동차 등

보행자

□

□

기타

□□직진중

□□좌우회전중

□□U턴중

□□출발중

□□후진중

□□앞지르기중

□□진로변경중

□□주/정차중

□□기타

□□마주보고통행중(차도)

□□등지고 통행중(차도)

□□횡단보도 횡단중

□□횡단보도부근 횡단중

□□육교부근 횡단중

□□기타 횡단중

□□놀이기구사용중

□□기타 노상유희중

□□노상작업중

□□길가장자리구역통행중

□□보도통행중

□□기타

사고

유발

요인

1□ 2□

인적 유발요인

차량적 유발요인

도로환경적 유발요인

□□전방주시태만

□□환경요인에 의한 발견지연

□□심리적요인에 의한 판단잘못

□□고의적 운전행태

□□차량조작잘못

□□심신건강상태 불량

□□보행자 부주의

□□기타 인적원인 있음

□□인적원인 없음

□□기타/불명

□□제동장치불량

□□조향장치불량

□□엔진장치불량

□□타이어불량

□□등화장치불량

□□불법개조

□□과도한선팅

□□적재물안전조치불량

□□기타 차량적원인 있음

□□차량적원인 없음

□□기타/불량

□□선형불량(급커브, 급경사)

□□야간 시계불량

□□도로구조에 의한 시계불량(선형, 형태 등)

□□장애물에 의한 시계불량

□□이상기후에 의한 시계불량

□□노상장애물(공사,사고,정체,주정차차량,방치물 등)

□□노면 미끄러움(비,결빙,적설등)

□□기타 도로환경적원인 있음

□□도로환경적원인 없음

□□기타/불명

신고

상황

신고자 성명:                    주소:

접수일시:                       신고접수자:              신고방법:

(2쪽 앞면) 교통사고보고서 (2) (실황조사서)
사고현장약도 (축소비율 : 1/400) 방향표 ○
발생개요

(2쪽 뒷면)
조사자의견
1. 「교통사고처리 특례법」 제3조제2항 단서 각 호, 유 □ 사망ㆍ도주에 해당 여부 무 □								▣ 해당내용:
2. 위반법규		차량	위반법규내용						조치불이행 여부
		1	⑥도로교통법 제 조 위반
		2	⑥도로교통법 위반
		3	⑥도로교통법 위반
		4	⑥도로교통법 위반
3.		차량	범칙금통고서번호						일자
공소권없는사고	통고처분결과
		1	NO.						( )
		2							( )
		3
		4
년 월 일 경찰서 교통(경비)과 근무 계급 성명 인
행정처리		차량	위반내용		인적피해		조치결과		면허벌점	차량번호	처분종별
		1	제 조		사망: 중상: 경상: 부상:
		2
		3
		4
사고입력자				통계원표 입력자		결재	반장		계장	과장	서장
										전결
출력일자: 년 월 일 :