(별지 제21호 서식)

부정행위 확인서

본인은 20  년  월  일 산림교육원에서 시행한 20  년도 제( )회 ( )급 산림치유지도사 평가시험의 제○○교시 시험시간에 다음과 같은 부정한 방법으로 응시하였음을 확인하며 금번 시험의 무효와 향후 응시자격 제한 등의 제재를 받아도 이의를 제기하지 아니하겠음을 서약합니다.

【부정한 방법 및 내용：6하 원칙】

시험장소				시험실			실			수험번호		성 명	(서명)
주민등록번 호									～	주 소

위 사실을 다음 증거물을 첨부하여 확인함

20   년    월    일

〔확인자〕소속：             성명：        (서명)

소속：              성명：        (서명)

【적발경위：6하 원칙】

〔확인자〕현장시험본부  직급：    급  성명：          (서명)

산림교육원장 귀하