[별지 제21호서식 : 제38조 관련사항]

소규모환경영향평가 사업장 현지 조사표

1. 개  요

가. 사업명(근거법령) :

나. 사업의 개요 : 주소지, 용도지역, 사업면적 등

다. 사업자/승인권자

2. 세부조사표

조사일시	협 의 내 용	조 사 결 과	조 치 내 용		비 고
			일 시	내 용

현지조사자 : 소속부서  성명          (인)