[별지 제21호 서식]

심 사 청 구 접 수 증
심사청구접수번호
심사청구인명		기호 /코드
심사피청구인명		기호/코드
환자성명		생년월일
사고번호		심사청구액
심사담당자		연락처
자동차보험진료수가 심사업무처리 규정 제32조제2항에 따라 심사청구 접수증을 송부합니다. 년 월 일 자동차보험진료수가분쟁심의회 위원장 (직인생략)

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))