[별지 제21호 서식]
의료급여 틀니 대상자 등록 신청서 ①( □ 신규 □ 재등록 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞면)
등록번호	상악		접수일자
하악
② 수급권자	성명	주민등록번호	종별
주소 ( )	휴대전화
자택전화	등록결과 ■ 문자서비스(SMS) 통보방법 ※ 의료급여기관에서 등록 결과 확인 가능
③ 의료급여기관 확인란	상병명	사고, 발치 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실	상병기호	K08.1
시술시작일 (신청서발급일)
확인사항	(1) 시술 부위	□ 상악 □ 하악
(2) 틀니 종류	□ 완전틀니 (레진상) □ 완전틀니 (금속상)	□ 부분틀니
(3) 임시틀니 여부	□ 제작 □ 미제작
위에 기록한 사항이 사실임을 확인함
년 월 일
의료급여기관기호, 명칭 :	,	(의료급여기관 직인)
담당의사 면허번호, 성명 :	,	(서명 또는 인)
위와 같이 의료급여 틀니 대상자 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인	(서명 또는 인)
수급권자와의 관계	( )	전화번호	( )
시장·군수·구청장 귀하
○ 본인은 의료급여 틀니 대상자로 신청하거나 대상자로 선정․등록된 자로, 개인정보보호법 제15조제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. ○ 본인은 의료급여 틀니 대상자로 신청하거나 대상자로 선정․등록된 자로, 개인정보보호법 제23조제1호 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상․신념, 노동조합․정당의 가입․탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, 「형의 실효 등에 관한 법률」 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) ○ 본인은 의료급여 틀니 대상자로 신청하거나 대상자로 선정․등록된 자로, 개인정보보호법 제24조제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : 「주민등록법」 제7조 제3항에 따른 주민등록번호. 「출입국관리법」 제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 등 ○ 본인은 의료급여 틀니 대상자로 신청하거나 대상자로 선정․등록된 자로, 개인정보보호법 제17조제1항제2호 규정에 의거하여 본인의 개인정보1)를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인 합니다. 년 월 일 ⑤ 수급권자 본인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

노인틀니 급여 서비스 안내

▪ 만 65세 이상으로(2016.6.30.이전 : 만70세 이상)

- 완전틀니(레진상,금속상)는 상악 또는 하악에 치아가 전혀 없는 어르신이

- 부분틀니는 상악 또는 하악에 부분 치아결손으로 남은 치아를 이용하여 부분틀니 제작이 가능한 어르신에게 의료급여가 적용됩니다.

▪ 의료급여가 적용되는 틀니는 레진상 및 금속상 완전틀니(귀금속이 포함된 틀니는 제외), 클라스프(고리) 유지형 부분틀니입니다.

▪ 의료급여 대상자 본인부담금은 1종수급권자는 급여비용총액의 20%, 2종수급권자는 30%로, 각 단계별 비율로 부담합니다.

단계	완전틀니			부분틀니
	진료내용	비율(%)(누적)		진료내용	비율(%)(누적)
		레진상	금속상
1	진단․치료계획	15	13	진단․치료계획	12.28
2	인상 채득	25 (40)	27(40)	지대치 형성 및 인상 채득	13.86 (26)
3	악간 관계 채득	15 (55)	21(61)	금속구조물 시적	29.50 (55)
4	납의치 시적	20 (75)	17(78)	최종 악간 관계 채득	8.51 (65)
5	의치장착․조정	25(100)	22(100)	납의치 시적	8.42 (73)
6				의치장착․조정	27.43 (100)

▪ 틀니 장착 후, 무상 수리는 3개월 이내 6회(진찰료만 부담)까지 가능 합니다.

- 무상 수리기간 종료 후 첨상(Relining) 및 개상(Rebasing) 등 필수 유지관리행위는 보험적용되며, 기존 레진상,금속상 완전틀니  또는 클라스프 부분틀니가 있는 분도 유지관리행위가 급여 적용 됩니다.

▪ 틀니 급여주기는 7년(악당)에 1회입니다.

- 틀니 제작 도중 병원을 옮기거나, 7년 이내에 환자 부주의로 새로 틀니를 제작 할 경우는 비급여로 적용됩니다.

▪ 임시틀니(완전)는 완전틀니(레진상,금속상) 제작 전 치아를 새로이 발치한 무치악 환자가 희망하는 경우, 임시틀니(부분)은 클라스프 부분틀니 제작을 전제로 음식섭취 또는 대외활동이 어려워 제작을 원하는 경우 의료급여가 적용됩니다.(본인부담률 1종 20%, 2종 30%)

유의사항 및 작성방법

유의사항

1. ‘재등록’은 구강상태가 심각하게 변화되어 새로운 틀니가 필요한 경우, 7년 이내에 재제작할 수 있으며, 신청서 및 증빙자료를 첨부하여 시·군·구청으로 제출하여야 합니다.

2. ② 의료급여기관 확인란 확인사항의 (1)~(2)번이 모두 확인되어야 의료급여 틀니 대상자로 등록이 가능합니다.

3. 의료급여기관 확인란은 반드시 치과의사가 확인하여야 합니다.

4. 틀니 대상자 등록신청서 발급 비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.

작성방법

① : 처음 또는 틀니 급여 후 7년 경과에 따라 의료급여 틀니 대상자로 등록하는 경우에 ‘신규’에 √ 표시하고, 의료급여 틀니를 7년 이내에 재제작하고자 할 경우 ‘재등록’에 √ 표시합니다.

② : 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.

- 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다.

- 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다. 기재한 휴대전화번호로 틀니대상자 등록 결과가 통보됩니다.

③ : 의료급여기관에서 기재하는 항목입니다.

- 시술시작일은 1단계 진료일이나 임시틀니 시작일을 정확히 기재하여야 합니다.

④ : 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.

- 수급권자 본인

- 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계

혈족 및 배우자의 형제자매

⑤ : 틀니 보험급여를 위해서는 반드시 수급권자 본인이 개인정보에 관련 사항 동의 및 확인이 필요하므로 수급권자 본인이 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다.

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]