[별지 제21호서식]

준  공  검  사  원

공사감독자경유             (인)

1. 공  사  명 :

2. 공 사 위 치 :

3. 계 약 금 액 :

4. 계약년월일 :

5. 착공년월일 :

6. 준 공 기 한 :

7. 실지준공년월일 :

8. 첨 부 서 류 : 준공사진

위 공사의 도급시행에 있어서 공사전반에 걸쳐 공사설계도서,  제시방서, 품질관리기준 및 기타 약정대로 어김없이 준공하였음을 확인하오며 만약 하자책임기간내에 공사의 시공·감독 및 검사에 관하여 하자가 발견시는 즉시 실액변상 또는 재시공할 것을  서약하고 이에 준공검사원을 제출합니다.

년    월    일

주   소

상   호

성   명                      (인)

귀   하