[별지 제21호서식] <개정 2007.12.31>
직장가입자 보수월액 변경신청서 ○회계명 :
사업장 (기관)	①관리번호
	②명 칭
	③전화번호
④연 번	⑤성 명	⑥주민(외국인)등록번호	⑦변경 후 보수월액	⑧보수변경월	⑨변경사유
「국민건강보험법 시행규칙」 제34조에 따라 직장가입자의 보수월액의 변경을 신청합니다. 신청자(사용자) 국민건강보험공단 이사장 귀하
직장가입자 보수월액 변경신청서 기재요령
① ～ ③ : 사업장관리번호, 명칭, 전화번호를 적습니다. ④ ～ ⑥ : 연번, 성명, 주민(외국인)등록번호를 적습니다. ※ 외국인의 경우 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소신고번호를 적습니다. ⑦ : 변경 후 적용되는 보수월액을 적습니다. ⑧ : 실제로 보수가 변경된 월을 적습니다. ⑨ : 승진, 승급, 보수인상 등 보수월액의 변경사유를 적습니다.