[별지 제21호서식]
청구인 지위 승계 신고서
① 사건	행심 심판청구사건
② 청구인			③ 피청구인
승계인	④ 이 름		⑤ 주민(법인)등록번호
	주 소
⑦ 승계 원인
증명 방법	1. 가족관계증명서(법인등기부 등본) 통 2.
근거 법조문	「행정심판법」 제16조제3항
위와 같이 청구인의 지위 승계를 신고합니다. . . . 신고인 주소 이름 (서명 또는 인) ○○○행정심판위원회 귀중
				210mm×297mm [일반용지 60g/㎡(재활용품)]