[별지 제21호의4] <개정 2007.4.17>
장기채권이자소득분리과세신청서
신청인		①성명				②주민등록번호
		③주소
신청내용
일련번호	④채권종목			⑤채권번호	⑥상환기간			⑦분리과세신청이자소득
1					. . . ~ . . .( 년)
2					. . . ~ . . .( 년)
3					. . . ~ . . .( 년)
4					. . . ~ . . .( 년)
5					. . . ~ . . .( 년)
6					. . . ~ . . .( 년)
7					. . . ~ . . .( 년)
8					. . . ~ . . .( 년)
9					. . . ~ . . .( 년)
소득세법시행령 영 제187조제2항 본문의 규정에 의하여 장기채권이자소득에 대한 분리과세를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
210㎜×297㎜
(신문용지 54g/㎡(재활용품))