〔별지 제210호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-000000 호

20   .    .    .

수 신 : ○○지방검찰청 검사장(지청장)

제 목 : 입국‧상륙절차 특례 신청

마약류범죄수사와 관련하여 아래 외국인을 입국‧상륙시킬 필요가 있으므로 마약류 불법거래 방지에 관한 특례법 제3조에 따라 입국‧상륙절차의 특례조치를 요청하여 주시기 바랍니다.

대상자

성       명

성명 ( 영문성명 )

생 년 월 일

생년월일 ( 연령세 )

성  별

성별

국       적

마 약 류 의  분 산  방 지  및

도 주 방 지 를  위 한

감 시 체 제 의  상 황

비             고

○○○○경찰서

사법경찰관

○○