〔별지 제213호 서식〕

특례조치 등 신청부( 0000-000000 )
입국․상륙 등 요청․통보 관련						세 관 요 청 관 련
대상자	성 명					마 약 류
	생년월일	. . . ( 세)		성 별	남․여
	국 적
요청관련	사법경찰관 신 청	신 청 일	. . .			사법경찰관 신 청	신 청 일	. . .
		기 각 일	. . .				기 각 일	. . .
	사법경찰관 재 신 청	신 청 일	. . .			사법경찰관 재 신 청	신 청 일	. . .
		기 각 일	. . .				기 각 일	. . .
통보관련	사법경찰관 신 청	신 청 일	. . .			비 고
		기 각 일	. . .
	검사통보	통 보 일	. . .
		처리결과	. . .
비 고