〔별지 제214호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-000000 호

20   .    .    .

수 신 : ○○지방검찰청 검사장(지청장) ( 검사 : ○○○ )

제 목 : 범법자 출입국 규제 요청 지휘 건의

다음 사람에 대하여 출국금지․출국정지․입국시통보 요청하고자 합니다.

사  건  번  호

사건번호

인적사항

성    명

피의자

주    거

주거

등 록 기 준 지

등록기준지

직    업

직업

성     별

남․여

여 권 번 호

여권번호

주 민 등 록 번 호

주민등록번호

죄         명

죄명

범  죄  사  실

범죄사실

사         유

사유

기         간

기간

비         고

비고

○○○○경찰서

사법경찰관

○○