〔별지 제216호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-000000 호

20   .    .    .

수 신 : ○○지방검찰청 검사장(지청장) ( 검사 : ○○○ )

제 목 : 유가증권 원형보존 지휘건의

다음 유가증권은 ○○○에 대한 ○○ 피의사건의 증거품인 바, 원형보존의 필요여부에 대하여 지휘하여 주시기 바랍니다.

번 호

유가증권종류

유가증권번호

비     고

○○○○경찰서

사법경찰관

○○