〔별지 제219호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-000000 호

20   .    .    .

수 신 : ○○지방검찰청 검사장(지청장) ( 검사 : ○○○ )

제 목 : 통신사실확인자료제공요청 허가서 반환 보고

별지 허가서를 다음의 이유로 반환합니다.

허 가 서  종   별

허 가 서  발 부 일

허 가 서  번   호

대상자

성 명

주 민 등 록 번 호

주 거

죄          명

집 행 불 능 의  사 유

첨 부 : 허가서

○○○○경찰서

사법경찰관

○○