[별지 제22호 서식]

제      호

[  ]설치 [  ]정기 [  ]수시 검사결과서

1. 상호 :                              2. 취급시설의 종류 :

3. 사무소 소재지 :                     4. 대표자 성명 :

5. 취급시설 소재지 :

6. 검사원 성명 :                       7. 검사 연월일 :

8. 검사결과 :                          9. 차기 검사일 :

「화학물질관리법」 제24조제2항, 3항 및 같은 법 시행규칙 제23조제1항 및 2항에 따라 유해화학물질 취급시설에 대한 [  ]설치 [  ]정기 [  ]수시 검사결과서를 발급합니다.

년     월     일

검사기관의 장	직인

첨부 : 조건부 합격의 경우 부적합의 내용을 기입한 서류

발급검사기관명(주소):

담당부서:

전화번호:

210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]