■ 사회복무요원 복무관리규정 [별지 제22호서식] <개정 '13.12.4, ‘13.12.19>

국가유공자(보훈보상대상자)등 요건관련 사실확인서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

인적사항

성명

주민등록번호

주소

전화번호

[  ]

상이자용

상이당시 소속

소집해제 당시 소속

소집일자

소집해제일자

소집해제 근거

상이연월일

상이 장소

상이원인

원상병명

현상병명

상위 경위  * 6하 원칙에 따라 자세하게 기록하시고, 여백이 부족할 경우 별지작성 가능합니다.

[  ]

사망자용

소속

소집일자

사망일자

사망장소

사망원인 및 상병명

유족 성명

주민등록번호

사망자와의 관계

사망 경위  * 6하 원칙에 따라 자세하게 기록하시고, 여백이 부족할 경우 별지작성 가능합니다.

위의 사실을 확인합니다.

년          월          일장

확인자 소속          직급

성명

(서명 또는 인)

조달청장	직인

대전충남지방병무청장 귀하

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]