[별지 제22호서식] <개정 2009.11.27>
도로공사신고서						처리기간
						즉시
신고인 (공사시행자)	①성명			②주민등록번호	-
	③주소
신고구분			□ 사전 □ 사후
공사 시행	④일시
	⑤장소		(구간: ～ )
⑥공사기간			. . . ～ . . . ( 일간)
⑦공사시행 방법
⑧그 밖의 사항
「도로교통법」 제69조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
경찰서장 귀하
구비서류		없음					수수료
							없음
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]