[별지 제22호서식]				(앞쪽)
보험료분기납부신청서
납부의무자	①성명		②주민등록번호
	③고지번호		④전화번호
	⑤주소
신청내역	⑥분기납부희망기간	년(□ 1월, □ 4월, □ 7월, □ 10월)보험료부터 년(□ 3월, □ 6월, □ 9월, □ 12월)보험료까지 (매년 3월, 6월, 9월, 12월에 납부고지 함)
국민건강보험법 제69조 및 동법시행규칙 제37조의 규정에 의하여 위와 같이 보험료 분기납부를 신청합니다. . . . 신청인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하
(주) 1. 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. 2. 보험료의 분기별 납부를 신청한 사람이 해당분기가 끝나는 달의 다음달 10일까지 보험료를 납부하지 아니한 경우에는 분기별 납부의사가 없는 것으로 간주하여 다음 분기의 시작월 보험료부터 익월 10일까지 납부하셔야 하며, 보험료를 체납하는 경우에는 건강보험 혜택을 받으실 수 없습니다.
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

보험료분기납부신청서 작성요령

①, ② : 보험료 납부고지서에 기재된 납부의무자의 성명 및 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.

③ : 보험료 납부고지서에 기재된 보험료납부 고지번호를 기재합니다. 고지서 분실 등의 경우 공단에 문의하시면 즉시 자세한 내역을 알 수 있습니다.

④, ⑤ : 납부의무자의 주소 및 전화번호를 기재합니다.

⑥ : 보험료 분기납부를 시작하고자 하는 달 및 종료하고자 하는 달에 □표시 합니다.