■ 보훈급여금 등 지급업무처리 지침 [별지 제22호 서식]

(앞 쪽)

보훈급여금 과오급금 결손처분 신청서
수권자	① 대상구분		② 보훈번호		③ 성 명
	④ 생년월일		⑤ 주 소
반납 의무자	⑥ 성 명		⑦ 수권자와 의 관계		⑧ 생년월일 (성별)		( )
	⑨ 주 소
발 생 및 회 수	⑩ 발생원인 및 근거
	보상금종목별 반납금 내역			회 수 내 역				미회수액
	⑪ 지급일자	⑫ 종 목 별	⑬ 금 액	⑭ 회수일자		⑮ 금액
결손 처분 신청 사항	신청금액
	신청이유

210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)

(뒤 쪽)

(지)청장

의    견

첨부서류

참고사항

「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」제75조제3항 및 같은 법 시행령 제96조 등에 따라 위와 같이 신청하오니 결손처분하여 주시기 바랍니다.

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지방보훈청장 보훈지청장	직인