[별지 제22호서식]								(앞쪽)
식품위생검사기관지정 연장신청서								처리기간
								30일
신청인	① 성 명			② 생년월일 (외국인의 경우 외국인등록번호)
	③ 대표자	(전화번호 )
④ 검사기관 명칭
⑤ 소재지		(전화번호 )
⑥ 검사기관 지정일		년 월 일			⑦ 지정번호
⑧ 유효기간 연장기간
⑨ 유효기간 연장사유
「식품위생법」제25조제2항 및 같은 법 시행규칙 제26조제1항에 따라 식품위생검사기관 유효기간의 연장을 신청합니다. 년 월 일 신청자 (서명 또는 인)
식품의약품안전청장 지방식품의약품안전청장 귀하
※ 안내: 유효기간을 연장받으려는 자는 유효기간 만료 전 30일까지 신청하여야 합니다.
※ 구비서류 : 식품위생검사기관 지정서 1부
			210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.								(뒤쪽)
신청인					처리기관
	신청서작성					▶	접수				(식품의약품안전청)
▲
		(통보)
							▼
							심사				(식품의약품안전청)
							▼
							인증서 발급				(식품의약품안전청)