[별지 제22호 서식]

심사청구 접수 내역 통보서
순번	심사청구 접수번호	연번	심사청구인	심사피청구인	이의제기금액	이의제기 결과통보서		심사청구 내역
	환자성명		기호(코드)	기호(코드)	심사청구금액	접수번호	명일련	분류 및 약품명	심사청구 사유
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자동차보험진료수가 심사업무처리 규정 제33조제1항에 따라 심사청구 접수 내역을 통보하니, 같은 조 제3항에 따라 귀 원의 심사의견을 30일 이내에 심의회로 제출하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 자동차보험진료수가분쟁심의회 위원장 (직인)

210mm×297mm(일반용지60g/㎡(재활용품))