[별지 제22호 서식]
의료급여 틀니 대상자 변경/해지/취소 신청서
※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.
①등 록 내 역	등록 번호	□ 상악		틀니 종류		시술 시작일
□ 하악
수급권자 정보	성명	종별
주민번호	전화번호
의료급여기관 정보	의료급여기관기호	의료급여기관명	전화
□ ②변경	변경신청	신청구분	□ 수급권자 요청 □ 의료급여기관 요청 □ 기타
사유기재
변경내용	항목	변경 전	변경 후
(변경항목기재)
□ ③해지	해지신청	신청구분	□ 수급권자 요청
사유기재
※ 시술시작일로부터 7년간 급여가 제한됩니다.
□ ④취소	취소신청	신청구분	□ 의료급여기관 요청
시술시작여부	□ 시술시작하지 않음 □ 시술 진행 중(취소처리불가)
사유기재
위와 같이 의료급여 노인틀니 대상자 변경/해지/취소를(을) 신청합니다.
년 월 일
신청기관 또는 신청인	□의료급여 기관	의료급여기관명(기호) :	( )	(직인)
담당의사(면허번호) :	( )	(서명 또는 인)
□수급권자	⑤ 신청인 :	(서명 또는 인)
수급권자와의 관계	( )	전화번호	( )
시장·군수·구청장 귀하
유의사항
1. 의료급여기관 요청에 의한 변경/취소는 반드시 의료급여기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다. 2. 신청한 내용에 대한 변경사항이 있을 경우, 변경 항목을 기재하여 신청합니다. ※시술부위, 틀니종류에 대한 변경 : 시군구에 취소신청 후 의료급여기관에서 다시 등록합니다. 3. ③‘해지’는 수급권자 요청에 의해서만 가능하며, 7년간 급여가 제한되므로 신중히 결정하셔야 합니다. 4. ④‘취소’는 의료급여기관 요청에 의해서만 가능하며, 시술이 시작되지 않았을 경우 가능합니다.
작성방법
① : 의료급여 틀니 대상자로 등록된 내역을 정확히 기재합니다. - 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. ②, ③, ④ : 등록된 내용을 변경, 해지, 취소하고자 할 경우, 해당 항목에 √ 표시하고 관련내용을 기재합니다. ⑤ : 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 수급권자 본인 - 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]