[별지 제22호서식]
청구인 지위 승계 허가신청서
① 사건	행심 심판청구사건
② 청구인			③ 피청구인
승계인	④ 이 름		⑤ 주민(법인)등록번호
	주 소
⑦ 승계 원인
증명 방법	1. 2.
근거 법조문	「행정심판법」 제16조제5항
위와 같이 신청합니다. . . . 신청인 주소 이름 (서명 또는 인) ○○○행정심판위원회 귀중
				210mm×297mm [일반용지 60g/㎡(재활용품)]