【별지 제22호 서식】환경조사서 표준 서식 (앞면)

조사번호 : 200 -
O O 보 호 관 찰 소 ( 02-2200-0000 ) 분류번호 : 조사 61355- 2000년 8월 8일 수 신 : ○○소년교도소장 발 신 : OO보호관찰소장 (인) 제 목 : 환경조사 회보 보안61416-000에 의거 아래 사람에 대한 환경조사를 회보합니다.
수용번호					성 명						주민등록번호								-
주 소														전화번호
최종학력
수 용 전 직 업				근무 기간			년 월				월급 (수입)		만원					근무태도						양호, 보통, 불량
가 족 사 항
관 계	성 명		연 령			학 력			직 업			월수입				동거여부						비 고
교 우 관 계
관 계		성 명		연 령				학 력			직 업						교제동기						주거지
피해회복여부
공 범 관 계
관 계		성 명		연 령				학 력		직 업					처벌내용					교제동기					비 고

【별지 제 22호 서식】환경조사서 표준 서식 (뒷면)

생 활 환 경
범행 동기
성장과정							출생별
결혼여부			종 교			취미 ․ 특기
주요경력			질병력
현주거 형 태			생활정도
인 수 자	성 명		관 계		연 령
	인수의사 여 부
귀 주 예 정 지	가족과의 유대관계
	본인에 대한 주민 감정
출 소 후 생활계획
사회적응 가 능 성
환경개선 필요여부
조 사 자 의 견
조사자 직급 성명 (인)