[별지 제22호의2서식] <개정 2007.12.31>											(앞 면)
건강보험 체납보험료 분할납부신청서 ※ (주) 진한 부분은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.
체납세대		①증 번 호 (사업장관리번호)													②세대주성명 (대표자 성명)
		③주 소
		④전화번호							⑤이동전화								⑥전자우편주 소
체납 내역		⑦체납기간(개월 수)				⑧체납보험료						⑨가산금							⑩계
⑪(전입)가입자별 체납내역
주민등록번호					성명			이전 증번호					체납개월수(금액)							급여제한대상여부
⑫분할납부신청내역(총 회)
고지 횟수	⑬보험료 체납월			⑭체납금액 (보험료＋가산금)			⑮납부기일			고지 횟수			⑬보험료 체납월			⑭체납금액 (보험료＋가산금)					⑮납부기일
1회										13회
2회										14회
3회										15회
4회										16회
5회										17회
6회										18회
7회										19회
8회										20회
9회										21회
10회										22회
11회										23회
12회										24회
「국민건강보험법」 제70조의2 및 같은 법 시행규칙 제40조의2에 따라 체납된 보험료의 분할납부를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) (세대주(대표자)와의 관계 : ) ※ 위 체납세대(사업장)로 자격을 변경한 가입자의 경우 변경전 3월(3회) 이상 체납된 보험료가 있는 경우, 체납된 보험료를 모두 납부하기 전까지는 보험급여(병원진료 등)가 계속 제한됩니다. 국민건강보험공단 지사장 귀하
자동이체신청			예금주: ( 은행/계좌번호: )
210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용지))

(뒷 면)
	체납보험료 분할납부신청서 작성요령 및 주의사항 안내
	①②			: 건강보험증에 기재된 증번호(사업장관리번호) 및 가입자(세대주 또는 사업장 대표자)명을 적습니다.
	③④⑤⑥			: 주소, (이동)전화번호, 전자우편(e-mail)주소를 적습니다.
	⑦⑧⑨⑩⑪			: 적지 않습니다.(공단에서 기록)
	⑫			: 체납보험료를 분할납부하고자 하는 총 횟수를 적습니다.
	⑬⑭⑮			: 적지 않습니다.(공단에서 기록)
	※ 분할보험료를 2회 이상 미납시 분할납부 승인이 취소되고, 급여제한사유의 발생일부터 소급하여 보험급여가 제한됩니다. ※ 이 경우 분할납부신청 이후 건강보험증으로 병ㆍ의원 등을 이용하여 발생한 진료비 또한 부당이득금으로 환수조치됩니다.
		분할납부 승인(취소) 및 납부절차
	①분할납부 신청					※인정요건 : 3월(3회) 이상 체납한 가입자
	▼
	②분할납부 승인					※승인 및 신청시 고려사항
						- 분할납부횟수 : 24회(24월) 이내 - 분할납부금액 : 고지월별 체납보험료(가산금포함) 이상
	▼
	③분할납부 고지					※분할납부 신청당일 분할납부기간 내에 고지될 납부고지서를 일괄 수령할 수 있음
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	④체납보험료 납부						⑤체납보험료 미납부 (2회 이상)
							※체납보험료 2회 이상 미납부시 분할납부승인 취소, 급여제한
※ 본인은 분할납부 신청에 따른 위 주의사항을 담당직원으로부터 안내 받았음을 확인합니다. 년 월 일 확인자 : (서명 또는 인) (세대주,대표자와의 관계 : )