■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제22호의2서식] <개정 2011.4.15>
건강보험 체납보험료 분할납부신청서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.																			(앞 쪽)
접수번호				접수일													처리기간				즉시
체납 세대/사업장		①증번호/사업장관리번호									②세대주/대표자 성명
		③주소
		④전화번호					⑤이동전화번호								⑥전자우편주소
체납 내역		체납기간(개월 수)			체납보험료							가산금						계
가입자별 체납내역		주민(외국인)등록번호			성명			이전 증번호				체납 개월 수(금액)						급여제한대상 여부
⑦분할납부신청내역(총 회)
고지 횟수	보험료 체납월		체납금액 (보험료＋가산금)			납부기일				고지 횟수	보험료 체납월					체납금액 (보험료＋가산금)				납부기일
1회										13회
2회										14회
3회										15회
4회										16회
5회										17회
6회										18회
7회										19회
8회										20회
9회										21회
10회										22회
11회										23회
12회										24회
「국민건강보험법」 제70조의2 및 같은 법 시행규칙 제40조의2에 따라 체납된 보험료의 분할납부를 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신고인 성명						(서명 또는 인)								(세대주(대표자)와의 관계 : )
국민건강보험공단 이사장 귀하
자동이체신청		예금주 : ( 은행 / 계좌번호 : )
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
유의사항
1. 체납 세대/사업장으로 자격을 변경한 가입자의 경우 변경 전 6월(6회) 이상 체납된 보험료가 있는 경우, 체납보험료를 모두 납부하기 전까지는 보험급여(병원진료 등)가 계속 제한됩니다. 2. 분할보험료를 2회 이상 미납 시 분할납부 승인이 취소되고, 급여제한사유의 발생일부터 소급하여 보험급여가 제한됩니다. 이 경우 분할납부 신청 이후 건강보험증으로 병ㆍ의원 등을 이용하여 발생한 진료비 또한 부당이득금으로 환수 조치됩니다.
작성방법
① ~ ②: 건강보험증에 적힌 증번호(사업장관리번호) 및 가입자(세대주 또는 사업장 대표자)명을 적습니다. ③ ~ ⑥: 주소, (이동)전화번호, 전자우편(e-mail)주소를 적습니다. ⑦ : 체납보험료를 분할납부하려는 총 횟수를 적습니다.
분할납부 승인(취소) 및 납부절차
	①분할납부 신청		※ 인정요건: 3월(3회) 이상 체납한 가입자
	▼
	②분할납부 승인		※ 승인 및 신청 시 고려사항
			- 분할납부 횟수 : 24회(24월) 이내 - 분할납부 금액 : 고지월별 체납보험료(가산금포함) 이상
	▼
	③분할납부 고지		※ 분할납부 신청 당일 분할납부기간 내에 고지될 납부고지서를 일괄 수령할 수 있음
	▼			▼
	④체납보험료 납부			⑤체납보험료 미납부(2회 이상)
				※ 체납보험료 2회 이상 미납부시 분할납부승인 취소, 급여제한
※ 본인은 분할납부 신청에 따른 위 주의사항을 담당직원으로부터 안내 받았음을 확인합니다. 년 월 일 확인자 성명 (서명 또는 인) (세대주(대표자)와의 관계 : )