[별지 제22호의4서식] <신설 2008.9.4>								(앞 면)
사업장		관리번호			휴직자등 직장가입자 보험료 납입 고지 유예								□ 신청서
		명 칭											□ 해지 신청서
① 연번	② 건강보험 증 번 호	③ 성명	④ 주민등록 번 호	⑤ 고지유예 적용일	⑥ 유예 사유 (코드)	⑦ 사유별 고지유예 기간					⑧ 고지유예 해지일	⑨ 해지 시 보수월액 (원)		⑩ 연도별 고지 유예기간 지급받은 보수		⑪ 분할 납부 횟수
						유예사유	시작일			종료일				연도	보수총액(원)
																회
																회
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「국민건강보험법 시행규칙」 제42조의3에 따라 위와 같이 납입 고지 유예 또는 납입 고지 유예 해지를 신청합니다. 년 월 일 신청인(사용자) 인 국민건강보험공단 이사장 귀하
비고: 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.									297㎜ × 210㎜ (일반용지 60g/㎡)

(뒷 면)

직장가입자 보험료 납입 고지 유예 신청서(해지 신청서) 기재요령

❒ 「신청서」와 「해지 신청서」를 구분하여 해당 사항에  ☑ 표시합니다.

① ～ ④ : 연번, 건강보험증번호, 성명, 주민등록번호를 기재합니다.

⑤       : 납입 고지 유예 적용일(사유발생일)을 기재합니다.

⑥       : 납입 고지 유예의 사유(코드)를 기재[신청구분이 ☑ 신청서인 경우에는 ⑥번 항목까지만 기재]합니다.

[유예 사유 코드] 기타휴직(81), 육아휴직(82), 질병휴직(83), 기타의 사유(89)

※ 기타휴직(81)은 육아휴직, 질병휴직을 제외한 나머지 휴직임.

※ 기타의 사유(89)는 휴직 외의 사유로 1개월 이상 보수의 전부 또는 일부가 지급되지 않는 경우를 말합니다.

❒ 납입 고지 유예 해지 전에는 「신청서」와 「해지 신청서」를 동시에 처리할 수 없습니다.

❒ ⑦ ～ ⑪는 신청구분이 "☑ 해지 신청서"인 경우에만 기재합니다.

⑦       : 사유별로 납입 고지 유예기간을 정확히 기재합니다.

※ 전체 납입 고지 유예기간에 유예 사유가 2개 이상일 경우에는 사유별로 유예기간을 구분하여 기재합니다.

⑧       : 납입 고지 유예 해지일을 기재하되, 해지일은 납입 고지 유예 종료일 다음 날입니다.

⑨       : 납입 고지 유예 해지 시 보수월액을 기재하되, 보수월액 산정은 신규취득자에 준합니다.

⑩       : 납입 고지 유예기간에 해당 사업장에서 지급받은 보수총액을 연도별로 구분하여 기재합니다.

※ 유예 사유가 기타휴직(81), 질병휴직(83)인 경우: 휴직기간에 지급받은 보수는 복직일이 속하는 연도를 기준으로 휴직기간 보수를 기재하되, 연도가 빠른 순으로 작성하며, 해당 연도 보수가 없는 경우에는 "0"원을 기재합니다.

※ 유예 사유가 육아휴직(82)인 자가 휴직기간에 지급받은 보수는 보수총액에서 제외합니다.

※ 유예 사유가 기타의 사유(89)인 경우에는 경감대상이 아니므로 보수총액을 기재하지 않습니다.

⑪       : 납입 고지 유예기간 중 보험료에 대한 분할 납부 횟수는 최대 10회까지 가능합니다.

※ 일괄 납부의 경우는 분할 납부 횟수를 기재할 필요가 없으며, 분할 납부는 납입 고지가 유예된 보험료가 해당 직장가입자의 월 보험료의 3배 이상이고, 1회 분할 보험료가 해당 직장가입자의 월 보험료 이상이어야만 분할 납부를 할 수 있습니다.