〔별지 제220호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-00000 호

20   .    .    .

수 신 : ◯◯지방검찰청장

제 목 : 통신사실확인자료제공요청 기간연장신청

아래와 같이 통신사실확인자료제공요청에 대한 기간연장을 청구하여 주시기 바랍니다.

인적

사항

성        명

대상자

주 민 등 록 번 호

주민등록번호

주        거

주거

직            업

직업

허 가 받 은

대 상  및  범 위

연 장 할  기 간

기 간 연 장 이  필 요 한

이 유  및  소 명 자 료

		○○○○경찰서
			사법경찰관	◯◯	(인)