〔별지 제221호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-000000 호

20   .    .    .

수 신 : 수신 귀하

제 목 : 송․수신이 완료된 전기통신에 대한 압수․수색․검증 집행사실 통지

당서 제 0000-000000 호 사건과 관련하여 아래와 같이 송․수신이 완료된 전기통신에 대하여 압수․수색․검증을 집행하였으므로 ｢통신비밀보호법｣ 제9조의3 제2항에 따라 통지합니다.

압 수 ․ 수 색 ․ 검 증 영 장 번 호

압 수 ․ 수 색 ․ 검 증 집 행 기 관

전 기 통 신 가 입 자

압 수 ․ 수 색 ․ 검 증

집 행 의  대 상 과  종 류

압 수 ․ 수 색 ․ 검 증

집 행 대 상 의  범 위

○○○○경찰서

사법경찰관

○○