〔별지 제225호 서식〕

○○○○경찰서
제 0000-000000 호	20 . . .
수 신 : ○○지방검찰청 검사장(지청장) ( 행협 담당검사 )
제 목 : 한미행정협정사건 발생 보고

아래와 같이 미군인/미군속/미군가족 등의 범죄가 발생하였기에 보고합니다.

1. 피의자 인적사항

성 명 :
소 속 :
군 번 :
주민등록번호 :
사회보장번호 :
주 거 :
국 적 :

2. 피해자 인적사항

성 명 :
주민등록번호 :
주 거 :

3. 범죄사실

범죄사실

○○○○경찰서

사법경찰관

○○